当前位置:
保险小贴士
意外险不保疾病致意外
时间: 2012-12-17   
      意外险的赔付要看“死因”
      倪先生分别投了3份人身保险,其中寿险保额74万元,意外伤害保险保额30万元。今年5月份倪先生因头痛驾车去医院看病,途中突发晕厥,曾撞倒路边的障碍物,被120送到附近医院,CT检查发现其“蛛网膜下腔出血”,后转诊到省立医院。在此期间,倪先生处于深度昏迷,最终抢救5天无效身故。
      保险公司在了解到倪先生的情况后,依据医学资料认定其死亡原因是“自发性蛛网膜下腔出血、脑疝、呼吸循环衰竭”,作出疾病身故的判断,最终给付其家人身故保险金74万元。
      然而得知理赔结果,倪先生的家人表示不解,他们认为,意外险也应该赔,并表示,倪先生是在自己开车去医院看病途中昏迷,应该为意外导致脑出血身故。
      疾病致“意外”不是意外身故
      合众人寿保险专家表示,保险合同约定的意外是指外来的、突发的、非疾病、非本意的使身体遭受伤害的客观事件,并以该客观事件为直接原因导致其身故或残疾。“若在上述事例当中,当事人是由于车辆驾驶当中的车祸意外等造成的死亡,则是属于意外险的理赔范围。而根据医院认定的相关结果,当事人的死亡原因是自身疾病所造成的,并不是车祸这件事情本身所造成的,所以意外险不赔。”
      相关医务人员解释,倪先生发病后医院病历记载无头部外伤改变(如头皮外伤或颅骨骨折),而此前的CT检查提示倪先生蛛网膜下腔出血。
      根据120接诊记录及住院病历均描述为突发晕厥,特别是死亡病历记载得很清楚,自发性蛛网膜下腔出血-脑疝-中枢性呼吸循环衰竭死亡,所以保险公司由此认定为疾病身故,并认为仅凭倪先生的家人主张有外伤史不能认定为意外身故。
      据医学专家介绍,蛛网膜下腔出血(SAH)是指各种原因引起的脑血管突然破裂,血液流至蛛网膜下腔的统称。它是某些疾病的临床表现,其中70%~80%属于外科范畴。
      保险专家解释,此案当中倪先生发病至死亡仅5天,发病后1小时就进入深度昏迷,起病急,上述各种情况符合消费者一般理解上的“意外”(意料之外),但与保险合同条款约定的意外(外来、突发、非疾病、非本意的)有较大差距。尽管存在车祸外伤病史,但是没有意外头部受伤、并足以造成蛛网膜下腔出血的证据,所以医学认定其真正的死亡原因是自身的疾病所造成的。
      记者了解到,在不少理赔案件中出现被保险人原因不明身故,而保单受益人会主张意外身故理赔,但保险公司往往按疾病身故处理,从而产生纠纷。根据《保险法》相关规定,受益人在申请理赔时须提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度证明的义务。专家表示,这类事故发生后,受益人可及时通知保险公司,并做好现场保护和提供固定证据。
      意外险难赔猝死
      近来,年轻人或者白领猝死的消息不时见诸报端,一些投保人纷纷希望通过意外伤害保险分散这一风险。但保险专家指出,猝死绝大部分都是当事人自身疾病原因所造成的死亡,所以很难通过意外险进行赔付。
      “一般来讲,死亡有两种,意外死亡和疾病死亡。猝死虽然属于突发的、非本意的,资料显示,七成以上猝死的原因不是外来的,更不是非疾病导致的,所以不符合意外险定义。”值得注意的是,尽管意外险不能赔,但是寿险是可以赔的。“保险专家建议,寿险是以身故或全残为赔付的标的,普通寿险、年金保险和重疾保险都包括寿险的身故责任。”
      保险专家还强调,一般来说,意外伤害主要指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害,以上四要素对构成意外伤害缺一不可。

    来源:广州日报